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participation forfaitaire et franchise médicale ?

Bonjour.

J'ai eu une consultation chez mon médecin généraliste le 27 avril 2015 pour un montant de 23€ que j'ai réglé par chèque.

Or, je n'ai été remboursée que de 11,52€ le 30 avril 2015

Je ne comprends pas très bien pourquoi je ne suis jamais remboursée d'un montant de 22€ à cause de franchises médicales dont je ne comprends pas le fonctionnement. Sachant que je suis en ALD.

J'ai des amis ( salariés du privé et du public ) qui n'ont pas ce problème et sont bien remboursés d'un montant de 22€.

Merci de bien vouloir m'éclairer sur ce sujet.

sandrine garnier
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Nicolas - Expert Relation Client
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Bonjour madame Garnier,

Petit rappel tout d'abord: concernant les retenues sur les actes médicaux, il existe deux plafonds distincts de 50 euros annuels.

Depuis le 01/01/2005 : un premier plafond de 50 euros maximum de participation forfaitaire par année et par bénéficiaire. Cette participation est prélevée sur chaque acte exécuté par :

  • un médecin généraliste ou spécialiste
  • un laboratoire
  • un centre de santé

Cette participation peut atteindre 4 euros maximum par jour si lorsqu¿au cours de la même journée plusieurs actes (4 ou plus) sont effectués par un même professionnel. Elle peut atteindre 9 euros maximum par jour si plusieurs professionnels de santés ont été consultés.

Depuis le 1er janvier 2008 : s'ajoute un second plafond de 50 euros maximum de franchise médicale par année et par bénéficiaire.

Cette franchise s applique sur :

  • les médicaments (0.50 euros par boîte). Aucun plafond journalier n est prévu.
  • les soins paramédicaux ( 0.50 euros par acte). Un plafond journalier de 2 euros.
  • les transports ( 2 euros par transport). Un plafond journalier de 8 euros.

Je vous confirme que ces deux types de franchises s'appliquent auprès de tous les régimes d'assurance maladie français (CPAM, MSA...) et que les assurés en ALD sont également concernés.

Hors lorsque l'avance des frais est assuré par le professionnel de santé -ce qui est plus courant pour un assuré en ALD- les franchises ne peuvent être récupérées directement et sont "mises de coté" pour être récupérées lors du prochain remboursement en votre faveur.

Par exemple si vous vous rendez en pharmacie et que vous prenez 7 boites de médicaments sans avance de frais de votre part les 3,5 euros de franchises (0,5 fois 7) ne sont pas récupérées. Si vous payez ensuite une consultation remboursée au taux de 100% (ALD) il vous sera récupéré 1 euro de participation (consultation) et les 3,5 euros de franchise pour un remboursement final de 18,50 euros.

N'hésitez pas à revenir vers moi si vous avez besoin de précisions.

Nicolas
La RAM

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